5.5. субдуральная гематома

Острая травматическая субдуральная гематома – скопление крови в пространстве между внутренним листком твердой мозговой оболочки и сосудистой оболочкой головного мозга. У пациентов с острой травматической субдуральной гематомой обычно обнаруживают значительно большее первичное повреждение головного мозга, чем у пациентов с эпидуральной гематомой, поэтому результаты лечения этой группы больных значительно хуже.

Патофизиология

Гематома является следствие травмы, например перелома черепа.

Первичный осмотр

• Оцените качество дыхания пациента.

Нарушения в дыхании могут указывать на серьезные неврологические проблемы.

• Выполните неврологическую оценку, отметьте уровень сознания пациента, афазию, способность членораздельно произносить слова.

• Проверьте жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие или отсутствие гипотонии, тахикардии, брадипноэ или тахипноэ, степень гипоксии.

• Проверьте историю болезни пациента, выявите наличие в недавнем анамнезе ран или травм, сопровождаемых потерей сознания.

• Узнайте, испытывает ли пациент головную боль, слабость, тошноту, рвоту.

• Оцените наличие у пациента раздражительности, беспокойства, изменений поведения, свидетельствующих об увеличении внутричерепного давления.

Первая помощь

• Обеспечьте пациенту постельный режим.

• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода, подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации и при необходимости – к ИВЛ.

• Отправьте кровь на анализ ее газового состава.

• Подготовьте пациента к выполнению магнитно-резонансной томографии.

• По показаниям врача введите:

• мочегонные средства для уменьшения отека головного мозга;

• антиконвульсанты;

• слабительные для предупреждения напряжения;

• жаропонижающие.

Последующие действия

• В большинстве случаев при острой субдуральной гематоме необходимо экстренное оперативное вмешательство – краниотомия, удаление гематомы. В послеоперационном периоде необходима интенсивная терапия с поддержкой витальных функций и контроль уровня внутричерепного давления с применением маннитола, вентрикулярного дренажа, барбитуратов, гипервентиляции.

Превентивные меры

• Проводите профилактические беседы о соблюдении личной безопасности, в частности о том, что при езде в автомобиле необходимо пользоваться ремнями безопасности и по возможности приобретать машины с подушками безопасности.

Таблица 4

Степени угнетения сознания (по А.Н. Коновалову и соавт., 1998)

Степень нарушения сознания может быть оценена по шкале комы Глазго (см. таблицу 5). По этой шкале производится оценка трех показателей: речевой продукции, реакции на боль и открывания глаз. Оценку каждого типа ответа выполняют независимо от других. Сумма трех ответов определяет глубину расстройств сознания. Уровень комы может варьировать от 3 баллов (атоническая кома) до 15 (ясное сознание).

Таблица 5

Шкала комы Глазго

Несмотря на современные технологические возможности, динамическая неврологическая оценка продолжает оставаться одним из наиболее простых и важных способов мониторинга адекватности интенсивной терапии. Данные инструментальных методов всегда должны рассматриваться только в сопоставлении с клинической картиной. Нарастание степени угнетения сознания, глубины двигательных и тонических расстройств, увеличение числа симптомов выпадения функций черепно-мозговых нервов отражают неэффективность терапии.