Отправлено 18 Июль 2012 - 08:04
В мае этого года в ЦРБ поступает ребенок 13 лет в коме. После ряда диагностических исследование выставляется диагноз: Геморрагический инсульт. средствами сан авиации ребенка переправляют в областной центр нейрохирургии, где ему производят операцию. В итоге через два месяца лечения: сознание кома, тетрапарез, температура до 40 С (вероятно центрального генеза), гипертония до 170. Ребенка выписывают домой, но через неделю он снова попадает в ЦРБ, палату ПИТ с гипертермией, гипертонией, анизокарией, анурией. После недели лечения: зрачки выравнялись, фотореакции нет, диурез востановлен, но температуру снизить не можем (физические методы, НПВС, нейролептики), АД не снижается. Если у кого есть опыт лечения таких больных помогите советом!
Отправлено 18 Июль 2012 - 12:53
К сожалению, ребенку мало чем можно помочь. Видимо, вегетатик + гидроцефалия, судя по давлению и зрачкам. Что написано в выписке из центра? При центральном генезе гипертермии пациента приходится охлаждать. Мы обычно используем бытовой кондиционер (чаще всего), холодные растворы в/в (из холодильника), полотенца пропитанные водой и замороженные в морозилке холодильника - Полотенцами укрыватьь все конечности и гр.клетку. Холод на крупные сосуды - это не работает. Перед охлаждением для блокады центра теплопродукции назначают бензодиазепины. Добавьте индометацин в возрастных дозировках. Уберите все лишние препараты из назначений. Что говорят консультанты? Если консультация и КТ невозможны, я бы еще добавил диакарб.
Отправлено 18 Июль 2012 - 13:08
К сожалению, ребенку мало чем можно помочь. Видимо, вегетатик + гидроцефалия, судя по давлению и зрачкам. Что написано в выписке из центра? При центральном генезе гипертермии пациента приходится охлаждать. Мы обычно используем бытовой кондиционер (чаще всего), холодные растворы в/в (из холодильника), полотенца пропитанные водой и замороженные в морозилке холодильника - Полотенцами укрыватьь все конечности и гр.клетку. Холод на крупные сосуды - это не работает. Перед охлаждением для блокады центра теплопродукции назначают бензодиазепины. Добавьте индометацин в возрастных дозировках. Уберите все лишние препараты из назначений. Что говорят консультанты? Если консультация и КТ невозможны, я бы еще добавил диакарб.
Я кстати заметил, что после реланиума температура кратковременно снижалась, примерно на час. Выписка из центра: Цереброваскулярная болезнь. Паренхиматозно - вентрикулярное кровоизлияние с формированием внутримозговой гематомы в левом талямусе. регрессирующий гидроцефальный синдром. Операция 1:Установка инраоперациоонного датчика ВЧД. Операция 2: Наложение вентрикулярного дренажа по Арендту справа.
Отправлено 18 Июль 2012 - 16:49
Ничего удивительного в подобной клинике нет. Ребенок перенес дислокационный синдром с грубыми нарушениями перфузии мозга. В данный момент находится в вегетативном статусе, Вся описанная симтоматика является следствием глубокого поражения диэнцефальных структур и укладывается в картину постдислокационного синдрома с явлениями диэнцефальной нестабильности. Основные клинические проявления следующие (могут встречаться в различных сочетаниях):
-диэнцефальные эквиваленты судорог (так называемая "диэнцефальная дрожь" с (или без) преходящей пятнистостью кожных покровов в виде красного дермографизма, часто нарушения микроциркуляции)
-потливость и общая "влажность" и "сальность" больного, гиперемия лица (вообще,habitus диэнцефального больного достаточно характерен)
-центральная гипертермия
-гипердинамия кровообращения (тахикардия, артериальная гипертензия)
-гипервентиляция
-нарастание тонического напряжения мышц в момент приступа
-метаболические и электролитные нарушения:
-гипернатриемия
-гипергликемия
-гиперкатаболизм.
-изогипостенурия с (или без) полиурией.
Как правило, носит кризовое течение, когда указанные симптомы ( в различных сочетаниях) манифестируют особенно ярко.
Нуждается в проведении мер, направленных на достижение состояния вегетативной стабилизации. С этой целью используется "лечебный наркоз" (терминология проф. Кондратьева А.Н.)-клофелин, бензодиазепины, тиопентал, пропофол в различных сочетаниях.
Обязательны антиконвульсанты (дифенин, депакин)-если возможно энтеральное введение, или парентерально-конвулекс. Кстати, эффект последнего просто замечателен: в/в болюс с последующим микроструйным введением купирует описанный криз не хуже всей перечисленной выше "тяжелой артиллерии".
А, вообще, ребенка рано выпихнули домой, ИМХО.
Вегетативный статус-не приговор, чем младше пациент, тем больше шансов у него выйти из этого состояния. Я могу привести , наверное, не один десяток примеров благополучного выхода детей из вегетативного статуса (=апалического синдрома) длительностью в не один месяц.
Работа анестезиолога-реаниматолога профессионально и биологически вредна и находится в зоне повышенного юридического и страхового риска (С)
Отправлено 18 Июль 2012 - 18:44
Операция 1:Установка инраоперациоонного датчика ВЧД. Операция 2: Наложение вентрикулярного дренажа по Арендту справа.
Я кстати заметил, что после реланиума температура кратковременно снижалась, примерно на час
Что и требуется доказать! Средства, обеспечивающие нейровегетативную стабилизацию, помогают справиться с центральной гипертермией.
Извините, не прочитала сразу топик до конца. А что было после удаления дренажа? Дренирование по Арендту-временная мера, предпринимаемая для лечения ВЖК (с целью санации ликвора и декомпрессии).. Очень часто в результате перенесенного ВЖК формируется окклюзия водопровода (как раз, спустя 1,5-2 мес. от момента эксцесса)=нарастает гидроцефалия, и реальна угроза повторной дислокации в следствие нарастания ВЧГ. То, что ребенок поступает с анизокорией говорит именно об этом.
Ребенка нужно срочно отдавать нейрохирургам обратно! Вполне вероятно, (я даже почти уверена в этом) он нуждается в шунтирующей операции. Кстати, не прозвучало в каком неврологическом статусе его выписали домой? Я не знаю, но у нас детей в вегетативном статусе через 2 месяца от момента внутричерепной катастрофы домой не выписывают! (С моей точки зрения-это нонсенс какой-то).
Варианта два:
-выписан после успешного лечения с положительной динамикой (восстановление сознания и т.п.)
-"выпихнут", как "бесперспективный" (повторюсь-в отношении детей-это нонсенс!)
Если первый вариант-то 100пудово ухудшение связано с нарастающей гидроцефалией в результате окклюзии водопровода.
Если второй, то возможно и то, и другое (нарастание гидроцефалии, течение постдислокационного диэнцефального синдрома)
Инсульт ли это? Может все же ЧМТ?
Если факта ЧМТ не было, то инсульт. В результате разрыва аневризмы или АВМ возможен в любом возрасте (но, скорее, аневризмы, потому что при них кровоизлияния массивнее и чаще прорываются в желудочки) .
Работа анестезиолога-реаниматолога профессионально и биологически вредна и находится в зоне повышенного юридического и страхового риска (С)
Отправлено 19 Июль 2012 - 06:09
В мае этого года в ЦРБ поступает ребенок 13 лет в коме. После ряда диагностических исследование выставляется диагноз: Геморрагический инсульт. средствами сан авиации ребенка переправляют в областной центр нейрохирургии, где ему производят операцию. В итоге через два месяца лечения: сознание кома, тетрапарез, температура до 40 С (вероятно центрального генеза), гипертония до 170. Ребенка выписывают домой, но через неделю он снова попадает в ЦРБ, палату ПИТ с гипертермией, гипертонией, анизокарией, анурией. После недели лечения: зрачки выравнялись, фотореакции нет, диурез востановлен, но температуру снизить не можем (физические методы, НПВС, нейролептики), АД не снижается. Если у кого есть опыт лечения таких больных помогите советом!
ИМХО: Пациент однозначно не уровня ЦРБ, и уж тем более не для выписки домой... Прослеживается нейрохирургов. Судя по описанию имел место геморрагический инсульт, а сейчас явления ВЧГ с возможным присоединением и воспалительных осложнений (трахеобронхит, пневмония и т.д.). По тактике ведения полностью согласен с Зоей Андреевой.
-
Откуда:Оттуда
-
Интересы:Кино, вино и домино
Отправлено 19 Июль 2012 - 07:23
В мае этого года в ЦРБ поступает ребенок 13 лет в коме. После ряда диагностических исследование выставляется диагноз: Геморрагический инсульт. средствами сан авиации ребенка переправляют в областной центр нейрохирургии, где ему производят операцию. В итоге через два месяца лечения: сознание кома, тетрапарез, температура до 40 С (вероятно центрального генеза), гипертония до 170. Ребенка выписывают домой, но через неделю он снова попадает в ЦРБ, палату ПИТ с гипертермией, гипертонией, анизокарией, анурией. После недели лечения: зрачки выравнялись, фотореакции нет, диурез востановлен, но температуру снизить не можем (физические методы, НПВС, нейролептики), АД не снижается. Если у кого есть опыт лечения таких больных помогите советом!
В общем, закономерный результат. На будущее, нейрохирургических больных, особенно детей, сразу отправляйте обратно нейрохирургам. Зачем вы его неделю мурыжили, "до выравнивания зрачков", непонятно от чего лечили, не зная что в голове и не имея опыта лечения таких больных. Температуру снижали? Непонятно и заключение нейрохирургов. В таком возрасте внутримозговой спонтанное внутримозговое кровоизлияние (если оно было спонтанным) может быть либо следствием аневризмы или мальформации либо серьезных проблем с гемостазом. Возможно случилось повторное кровотечение, возможнонарастание гидроцефалии.
Да и еще. Люмбальная пункция, как тут рекомендовали в теме некоторые консультанты и как вы судя по всему сделали, у больного с продолжающейся герниацией (вклинением) - верный способ ее усугубить (выравнивание анизокории с отсутствием фотореакции). С наружными вентрикулярными дренажами и вентрикулярным датчиком не выписывают домой. Это вроде как понятно тем кто их видел хотя бы раз.
Отправлено 19 Июль 2012 - 11:11
Дренаж работает нормально? Какое ВЧД?
К нам в ЦРБ, которая находится в далекой деревне его привезли уже без датчика и дренажа. Вызывал на консультацию реаниматолога и невролога из сан авиации медицины катастроф, но мне только посочувствовали, дали рекомендации и уехали :-(
А Вы думаете, что датчик ВЧД еще стоит?
В целом согласен с Сергеем. Хотя без КТ/МРТ говорить ни о чем невозможно, так как не известно, что же сейчас в голове. Ясно более-менее только одно - вроде как менингоэнцефалита нет. Лечить гипертермию и гипертонию это симптоматическая терапия, не более, надо ребенка переводить в специализированный центр к нейрохирургам, делать обследования и уже потом решать что к чему, а так мы гадаем на пальцах.
Абсолютно согласен, но но..... Никакая клиника его не берет. Печально это все! И маму, которая так страдает, тоже жалко , да и понятно.
Ничего удивительного в подобной клинике нет. Ребенок перенес дислокационный синдром с грубыми нарушениями перфузии мозга. В данный момент находится в вегетативном статусе, Вся описанная симтоматика является следствием глубокого поражения диэнцефальных структур и укладывается в картину постдислокационного синдрома с явлениями диэнцефальной нестабильности. Основные клинические проявления следующие (могут встречаться в различных сочетаниях):
-диэнцефальные эквиваленты судорог (так называемая "диэнцефальная дрожь" с (или без) преходящей пятнистостью кожных покровов в виде красного дермографизма, часто нарушения микроциркуляции)
-потливость и общая "влажность" и "сальность" больного, гиперемия лица (вообще,habitus диэнцефального больного достаточно характерен)
-центральная гипертермия
-гипердинамия кровообращения (тахикардия, артериальная гипертензия)
-гипервентиляция
-нарастание тонического напряжения мышц в момент приступа
-метаболические и электролитные нарушения:
-гипернатриемия
-гипергликемия
-гиперкатаболизм.
-изогипостенурия с (или без) полиурией.
Как правило, носит кризовое течение, когда указанные симптомы ( в различных сочетаниях) манифестируют особенно ярко.
Нуждается в проведении мер, направленных на достижение состояния вегетативной стабилизации. С этой целью используется "лечебный наркоз" (терминология проф. Кондратьева А.Н.)-клофелин, бензодиазепины, тиопентал, пропофол в различных сочетаниях.
Обязательны антиконвульсанты (дифенин, депакин)-если возможно энтеральное введение, или парентерально-конвулекс. Кстати, эффект последнего просто замечателен: в/в болюс с последующим микроструйным введением купирует описанный криз не хуже всей перечисленной выше "тяжелой артиллерии".
А, вообще, ребенка рано выпихнули домой, ИМХО.
Вегетативный статус-не приговор, чем младше пациент, тем больше шансов у него выйти из этого состояния. Я могу привести , наверное, не один десяток примеров благополучного выхода детей из вегетативного статуса (=апалического синдрома) длительностью в не один месяц.
Спасибо, за хорошие рекомендации, но я своими силами в ЦРБ, наверное мало чем смогу ему помочь, нужно специализированное отделение с хорошими возможностями и специалистами. А его просто выписали домой, с рекомендацией наблюдения у невролога 3 раза в год.
В общем, закономерный результат. На будущее, нейрохирургических больных, особенно детей, сразу отправляйте обратно нейрохирургам. Зачем вы его неделю мурыжили, "до выравнивания зрачков", непонятно от чего лечили, не зная что в голове и не имея опыта лечения таких больных. Температуру снижали? Непонятно и заключение нейрохирургов. В таком возрасте внутримозговой спонтанное внутримозговое кровоизлияние (если оно было спонтанным) может быть либо следствием аневризмы или мальформации либо серьезных проблем с гемостазом. Возможно случилось повторное кровотечение, возможнонарастание гидроцефалии.
Да и еще. Люмбальная пункция, как тут рекомендовали в теме некоторые консультанты и как вы судя по всему сделали, у больного с продолжающейся герниацией (вклинением) - верный способ ее усугубить (выравнивание анизокории с отсутствием фотореакции). С наружными вентрикулярными дренажами и вентрикулярным датчиком не выписывают домой. Это вроде как понятно тем кто их видел хотя бы раз.
Вот в том то и дело, что я сразу позвонил в центр медицины катастроф, через несколько часов приехали специалисты, признали его не транспортабельным, расписали лечение и пожелали удачи.
-
Откуда:Оттуда
-
Интересы:Кино, вино и домино
Отправлено 19 Июль 2012 - 23:44
К нам в ЦРБ, которая находится в далекой деревне его привезли уже без датчика и дренажа. Вызывал на консультацию реаниматолога и невролога из сан авиации Спасибо, за хорошие рекомендации, но я своими силами в ЦРБ, наверное мало чем смогу ему помочь, нужно специализированное отделение с хорошими возможностями и специалистами. А его просто выписали домой, с рекомендацией наблюдения у невролога 3 раза в год.
Вот в том то и дело, что я сразу позвонил в центр медицины катастроф, через несколько часов приехали специалисты, признали его не транспортабельным, расписали лечение и пожелали удачи.
Простите за резкие слова, я просто не понял этого с первого сообщения - я просто недополнял ситуацию по первому сообщению. Если нейрохирургия его выпнула в коме без конкретной определенной тактики и перспектив, то вы в этой ситуации просто оказались крайним. Могу только присоединиться к "специалистам центра медицины катастроф" и пожелать удачи. Сорри.
